ГЛАВНАЯ ~ ПОЛИКЛИНИКА ~ КОММЕНТАРИИ ~ РАСПИСАНИЕ ~ ПРЕЙСКУРАНТ ~ АКЦИИ ~ КОНТАКТЫ

Рейтинг@Mail.ru

 

Расположение, гжижиЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ
современные технологии в лечении паховых, пупочных, бедренных грыж.


О грыжах

Грыжа – это перемещение органов брюшной полости через врожденные или приобретенные отверстия – «слабые места» в брюшной стенке под кожу или в соседние полости. Грыжи являются одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний и встречаются в нашей стране у 7-8% мужчин и у 2,5-3% женщин (т.е. у 1,5 млн. человек в России). Именно поэтому в настоящее время проблему лечения грыж передней брюшной стенки трудно переоценить. Причем грыжевое выпячивание может появиться в любом возрасте, как у новорожденного, так и у пожилого человека.

В брюшной стенке  каждого человека уже с момента рождения имеются «слабые» или неполноценные места (паховый канал, пупок, апоневроз белой линии живота), через которые при определенном стечении обстоятельств под кожу могут выпячиваться внутренние органы, и появляется грыжа. Таким образом, основной причиной грыжи является существование патологически возникшего или патологически расширившегося отверстия в брюшной стенке (грыжевые ворота).

Название той или иной грыжи указывает на их локализацию (паховые, бедренные, пупочные, диафрагмальные, полулунной линии, мечевидного отростка….). При этом размеры и формы грыжи бывают самые разнообразные. В зависимости от механизма возникновения выделяют травматические, послеоперационные грыжи.

Основным проявлением данного заболевания является появление мягкоэластического образования или уплотнения в паховой, пупочной или какой то другой области брюшной стенки. Как правило, на начальном этапе заболевания грыжа свободно и безболезненно вправляется в брюшную полость. В большинстве случаев начальные стадии болезни протекают бессимптомно и пациентов беспокоят лишь косметические недостатки, однако с течением времени появляются неприятные ощущения в области грыжевого выпячивания, боли различной интенсивности, которые чаще всего возникают при физической нагрузке, ходьбе или занятиях спортом, но болевой синдром может наблюдаться и в покое при невправимых грыжах. Боли чаще всего локализуются в области грыжевого выпячивания, могут отдавать в крестец, низ живота.

Также пациенты предъявляют жалобы на дискомфорт и постоянные тягостные ощущения в области грыжевого выпячивания, снижение подвижности брюшной стенки, трудоспособности и общего самочувствия, тошноту, иногда рвоту. У больных с грыжами больших размеров  возможно нарушение функции органов, находящихся в грыжевом мешке. Поэтому они могут жаловаться на хронические запоры, либо периодическое вздутие живота, отсутствие стула, нарушения мочеиспускания, проблемы с дыханием (при диафрагмальных грыжах).

Кроме этого, люди страдают при сознании своего физического недостатка (чувство физической неполноценности), что, безусловно, отражается качестве жизни пациента и существенно снижает его. Таким образом, грыжа представляет собой часто встречающееся хирургическое заболевание, которое легко обнаружить по характерным клиническим симптомам.

В начале заболевания края грыжевых ворот эластичные, но затем за счет постоянной травматизации и образования рубцовой ткани становятся грубыми, ригидными. Наружная поверхность грыжевого мешка срастается с подкожной клетчаткой. Также происходит постоянная травматизация органов находящихся в грыжевом мешке, что ведет к образованию спаек и грыжа в конечном итоге перестает вправляться в брюшную полость (невправимая грыжа). Невправимая грыжа обычно имеет большой грыжевой мешок и узкие грыжевые ворота. Интенсивность формирования спаечного процесса напрямую зависит от размеров грыжевого выпячивания. Кроме этого к развитию сращений может приводить длительное ношение бандажа!

Спайки могут разделять грыжевой мешок на отдельные участки – камеры (многокамерная грыжа), причем содержимое камер может ущемляться изолированно друг от друга, что значительно затрудняет диагностику данного осложнения. Спаечный процесс значительно осложняет и удлиняет оперативное вмешательство.

Основной причиной возникновения грыжи является наследственная предрасположенность (врожденная недостаточность соединительной ткани). Именно поэтому грыжи очень часто сочетаются с варикозной болезнью нижних конечностей, плоскостопием, геморроем.

К предрасполагающим факторам относятся работа, связанная с поднятием и перемещением тяжестей, многократные или осложнённые роды, интенсивные занятия спортом, хронические запоры, хронические заболевания легких сопровождающиеся мучительным кашлем, урологические болезни при которых наблюдается затрудненное мочеиспускание, выраженное ожирение, истощение, оперативные вмешательства на органах брюшной полости, различные травмы, конституционные особенности организма больного.

На сегодняшний день в современном арсенале лечебных мероприятий хирурга основное место занимает оперативное лечение больных с грыжами, поскольку данное заболевание носит неуклонно прогрессирующий характер (обратного развития не бывает).

Таким образом, наиболее радикальным методом лечения данной категории больных независимо от вида грыжи и ее размеров и локализации является своевременная ранняя операция. Правильный выбор метода герниопластики, применение последних достижений в герниологии, современное анестезиологическое обеспечение, грамотное ведение послеоперационного периода, диспансерное наблюдение позволяет получить хорошие результаты у данной категории больных. В России ежегодно выполняется более 160 тысяч грыжесечений (операций по поводу грыжи). В настоящее время прогресс современной хирургии и анестезиологии практически устранил возрастные и иные ограничения для оперативного лечения грыж.

Вверх
Чем опасна грыжа

Сдавление в области грыжевых ворот органов, находящихся в грыжевом мешке.
Осложнения

Грыжа – это неуклонно прогрессирующее, коварное и крайне опасное по возможным последствиям заболевание. К осложнениям относят ущемление, воспаление, озлокачествление, туберкулез грыжевого мешка и его содержимого, травму грыжи, копростаз, инородные тела грыжевого мешка. Наиболее грозным осложнением является ущемление грыжевого выпячивания. По частоте встречаемости среди острых заболеваний органов брюшной место полости ущемление грыжи занимает второе место после острого аппендицита.

Ущемление грыжи – наиболее опасное осложнение, которое заключается в сдавлении в области грыжевых ворот органов, находящихся в грыжевом мешке. Чаще всего данное осложнение наблюдается у больных с паховыми грыжами (более половины случаев), далее следуют пупочные, послеоперационные, грыжи белой линии живота, диафрагмальные и так далее. В последние годы наметилась тенденция к увеличению числа больных с ущемленными грыжами. Причем нередко больной и не подозревает о наличии грыжи и  первым симптомом, заставившим его обратиться к хирургу, является ее ущемление.

Развитию ущемления грыжи, как правило, предшествует чрезмерная физическая нагрузка, сильный кашель, интенсивное занятие спортом. При этом грыжа перестает вправляться, появляются различной интенсивности боли в области грыжевого выпячивания, а затем и по всему животу, тошнота, иногда рвота.

Очень быстро в стенке ущемленных органов развивается нарушение кровоснабжения, что может привести к омертвению тканей (некротизированию) разрыву стенки полого органа, перитониту и даже летальному исходу. Если в течение 1-2 часов пациенту не оказана своевременная помощь, его состояние начинает очень быстро ухудшаться. Также воспалительный процесс может распространяться из грыжевого мешка на подкожную клетчатку и кожу.

В такой ситуации для спасения жизни пациента необходима экстренная операция, результат которой во многом зависит от своевременности диагностики и лечения. Причем в данной ситуации оперативное вмешательство проводится под общим наркозом. Основной целью операции является устранение ущемления грыжи и ее последствий (спасение жизни больного) и только если позволяет ситуация – пластика грыжевых ворот. Для закрытия грыжевых ворот в данной трагической ситуации должны применяться наиболее простые способы пластики местными тканями, поскольку очень высока вероятность развития различных осложнений в том числе и нагноения послеоперационной раны.

Чаще всего ущемляются паховые грыжи (более половины всех случаев), далее следуют бедренные, послеоперационные пупочные и так далее. При выборе метода хирургического лечения ущемленных грыж учитывается фактор времени, тяжесть патологических изменений ущемленных органов, общее состояние пациента.

В запущенных случаях приходиться значительно расширять оперативное вмешательство, выполнять дополнительный обширный срединный разрез, производить резекцию ущемленных органов (сегмента тонкой или толстой кишки, пряди большого сальника…). В ходе ликвидации ущемленной грыжи всегда существует реальная опасность занесения инфекции из грыжевого мешка (инфекция возникает в результате омертвения ущемленных органов) в брюшную полость.

Профилактика ущемления грыжевого выпячивания заключается в выполнении плановой герниопластики, поскольку бесспорен тот факт, что смертельные исходы и осложнения несопоставимо чаще возникают после операций по поводу ущемленной грыжи. Особенно настойчиво плановую операцию необходимо предлагать больным с большими, невправимыми и уже ущемлявшимися грыжами.

Воспаление грыжи происходит в ряде случаев вследствие проникновения инфекции с кожных покровов в грыжевой мешок. Развитию данного осложнения может привести длительное ношение бандажа, который вызывает раздражение, мацерацию кожи, образование ссадин. В дальнейшем отмечается покраснение кожных покровов, повышение температуры тела, а сама грыжа увеличивается в размере и становиться весьма болезненной. В тяжелых случаях может развиваться флегмона мягких тканей.

В других случаях источником воспаления является содержимое грыжевого мешка (кишка, придатки матки, сальник). Если содержимым грыжевого мешка является червеобразный отросток (аппендикс), то может также произойти его воспаление, что потребует выполнения сразу двух операций  одновременно грыжесечения и аппендэктомиии.

Закрытая или открытая травма грыжи (вплоть до разрыва внутренних органов) может происходить при чрезмерно грубой попытке вправить ее в брюшную полость, падении, сильном ударе. Сразу после ушиба отмечаются сильные боли, припухлость, кровоизлияние в области грыжевого выпячивания, увеличение размеров грыжи.

Опухоли грыжевого мешка и его содержимого встречаются реже и бывают доброкачественные (липомы, фибромы) и злокачественные (карциномы, саркомы).  Лечение таких больных необходимо производить с соблюдением всех принципов онкологии.

Вверх
Паховые грыжи


Данный вид грыж по частоте встречаемости занимает первое место. Паховые грыжи располагаются в паховом канале и гораздо чаще встречаются у мужчин. Паховый канал представляет собой щелевидной, треугольной или веретенообразной формы промежуток в котором у мужчин располагается семенной канатик, у женщин – круглая связка матки. По мере образования грыжевое выпячивание начинаясь в области глубокого кольца, проходит весь паховый канал и выходит через наружное паховое кольцо. Как правило, обнаружение паховой грыжи может быть затруднено только на ранних стадиях болезни при небольшом размере грыжевого мешка и тучных больных  или когда оно нетипично расположено (межстеночная грыжа).

По своему происхождению паховые грыжи бывают врожденные (незаращение отростка брюшины) и приобретенные. Врожденные грыжи часто сочетаются с другими болезнями - водянкой яичка, крипторхизмом, кистами семенного канатика. В зависимости от места выхождения (локализация грыжевых ворот) различают косые и прямые паховые грыжи. Иногда встречаются комбинированные грыжи при которых в паховом канале одновременно обнаруживается 2 и более не связанных между собою грыжевых мешка.

Длительное существование грыжи ведет к ещё большему расширению грыжевых ворот (могут в 8-9 раз превышать норму) и увеличению ее размеров, истончению окружающих мышечно-апоневротических образований. Эти изменения тем выраженее, чем дольше существует данное заболевание и больше размеры грыжи.

В последние годы в связи с широким внедрением новых технологий и последних достижений науки, применением современных пластических и шовных материалов значительно улучшилось качество выполняемых грыжесечений, уменьшилось количество рецидивов и послеоперационных осложнений. В настоящее время по данным зарубежных и отечественных ученых в специализированных центрах летальность после плановых операций по поводу грыж составляет 0,01%, рецидивы встречаются в менее 1% случаев, а послеоперационные осложнения развиваются лишь у 0,5-1% пациентов.

Операция при паховых грыжах заключается в осуществлении операционного доступа к грыже (разрез поверхностных тканей), выделении из окружающих тканей грыжевого мешка, вскрытии его, разъединении от сращений и вправлении органов, находящихся в грыжевом мешке в брюшную полость.

Грыжевой мешок тщательно отделяется от окружающих тканей и грыжевых ворот, перевязывается, либо прошивается у шейки и удаляется. Затем для того, чтобы исключить появление в этом месте грыжи вновь, производится закрытие грыжевых ворот самыми разнообразными способами– от простого ушивания узловыми швами до сложных видов пластики (пластическая операция – герниопластика). Причем этот этап операции различен при разных видах грыж. В области пахового промежутка брюшная стенка состоит из нескольких слоев, которые в зависимости от варианта пластики сшиваются друг с другом в разных комбинациях.

На сегодняшний день существует несколько сотен способов пластики пахового канала. Необходимо отметить, что скрупулезное и тщательное выполнение всех указанных этапов операции определяет качество жизни пациента, как в ближайшем, так и отдаленном периодах.

Пластика местными тканями заключается в многослойном пришивании мышц и апоневроза к паховой связке. Основными недостатками этого метода являются выраженный болевой синдром, длительный срок реабилитации (1,5-2 месяца). Болевой синдром ведет к ограничению движений, рефлекторным задержкам мочи и обострению сопутствующих заболеваний у пожилых больных. Такое сшивание тканей ведет к нарушению кровоснабжения мышц, апоневроза, фасций и как  следствие к снижению прочности созданной конструкции. Согласно статистике количество рецидивов (повторов) заболевания после применения натяжной герниопластики колеблется от 3% до 14% и зависит от правильности выбора метода операции с учетом индивидуальных особенностей пациента и особенностей грыжевого выпячивания, функционального состояния тканей организма.

Кроме этого при грыжах средних и больших размеров, выраженной недостаточности мышечно-апоневротических тканей, рецидивных (повторных) грыжах такие методы герниопластики могут оказаться несостоятельными.

Вышеперечисленных недостатков лишена «ненатяжная» герниопластика (Lichtenstein), которая на сегодняшний день является «золотым стандартом» в лечении паховых грыж. Данная методика может применяться при любых паховых грыжах вне зависимости от размеров, формы, а также возраста и пола пациента. В ходе такой операции в зависимости от размеров грыжевых ворот выкраивается индивидуальный по форме лоскут, который пришивается в виде заплаты к анатомически и функционально полноценным тканям организма специальной нерассасывающейся нитью. На сетку укладывается семенной канатик у мужчин или круглая связка у женщин и над ними сшиваются край в край сухожильная часть мышцы живота.

Пришитый без натяжения сетчатый трансплантат сразу же берет на себя механическую нагрузку, предохраняя линию швов от перерастяжения. Таким образом, с помощью данного метода лечения дефект в тканях организма замещается навсегда. По данным отечественных и зарубежных авторов число рецидивов (повторов) заболевания после применения данного способа герниопластики не превышает 1%. Кроме этого, сетчатый протез укрепляет паховый и бедренный промежуток одновременно, тем самым осуществляется профилактика возникновения и бедренной грыжи. Больные после «ненатяжной» герниопластики могут быть отпущены домой нас следующий день после операции и практически не нуждаются в приеме обезболивающих препаратов.

У женщин паховые грыжи встречаются гораздо реже и в отличие от мужчин паховый промежуток уже, окружающие мышечно-апоневротические ткани крепче, отсутствует семенной канатик с его многочисленными элементами. Все это значительно упрощает задачу, стоящую перед оперирующим хирургом и именно поэтому у женщин в большинстве случаев может применяться пластика местными тканями.

Вверх
Бедренные грыжи


Бедренные грыжи в отличие от паховых располагаются ниже паховой складки на бедре и в несколько раз чаще наблюдаются у женщин старшего возраста. Бедренный канал очень узкий, поэтому по сравнению с другими видами бедренные грыжи чаще ущемляются и их труднее диагностировать. Грыжевое выпячивание при данном виде грыж обычно небольших размеров, имеет полусферическую форму, поэтому нередко единственным признаком болезни бывают болезненные ощущения в паху, которые появляются при физической нагрузке, натуживании, длительной ходьбе. В редких случаях бедренная грыжа может опускаться в большую губу у женщин.

Аневризматическое расширение большой подкожной вены в месте впадения ее в бедренную вены при варикозной болезни, аневризма бедренной артерии, воспаление паховых лимфатические узлов бывает очень похоже на бедренную грыжу, что может затруднять правильную диагностику данного заболевания.

Варианты оперативного лечения

В зависимости от варианта операционного доступа различают бедренные и паховые способы оперативного лечения. В первом случае производится разрез на бедре и пластика грыжевых ворот может осуществляться только местными тканями. При выполнении герниопластики из пахового доступа происходит одновременное пластическое закрытие бедренных и паховых грыжевых ворот. Поэтому этот способ герниопластики можно применять и при сочетании паховой и бедренной грыжи.

Вверх
Пупочные грыжи


При данном варианте грыж грыжевыми воротами является пупочное кольцо (неполноценное прикрытие его пупочной фасцией). Пупок это втянутый рубец, который образуется после рождения и отпадения пупочного канатика. Таким образом, обычно пупочное кольцо полностью закрыто. Под действием неблагоприятных предрасполагающих факторов пупочное кольцо может расширяться и тогда возникает пупочная грыжа.

По частоте встречаемости данный вид грыж занимает третье место после паховых, послеоперационных грыж и гораздо чаще наблюдаются у женщин (основными предрасполагающими факторами являются беременность, ожирение, врожденные дефекты пупочной области).

Пупочные грыжи бывают врожденные и приобретенные, а также довольно часто сочетаются с другими видами грыжевых выпячиваний - параумбиликальными грыжами, диастазом прямых мышц живота. Грыжевые ворота обычно имеют округлую форму, их диаметр колеблется от 1 до 10см, поэтому пупочные грыжи могут достигать весьма больших размеров.

Особенностью данного вида грыж, которую необходимо учитывать является гораздо большая механическая нагрузка на область пластического закрытия дефекта по сравнению с другими видами грыж.

Выбор метода герниопластики зависит от длительности заболевания, размеров грыжи, наличия спаек между вышедшими органами и со стенкой грыжевого мешка.

Традиционная пластика местными тканями производится по методам Сапежко и Мейо, предложенными более 100 лет назад. Пластика местными тканями заключается в сшивании краев апоневроза в виде дупликатуры (то есть края перекрывают друг друга на 3-4 см как полы двубортного пиджака). Данный маневр позволяет повысить надежность создаваемой конструкции. В большинстве случаев в ходе данных операций приходиться удалять пупок, а больных с ожирением возможно удаление избыточного жирового фартука, что значительно повышает косметичность вмешательства.

Более надежным методом является ненатяжная герниопластика с использованием сетчатого трансплантата. Такая операция обеспечивает достаточную плотность брюшной стенке, поскольку в результате ее замещается дефект в тканях крепким неподатливым полипропиленовым сетчатым протезом. Ненатяжная герниопластика может с успехом применяться под любой анестезией и при всех вариантах и размерах пупочных грыж.

Лапароскопические операции возможны при пупочных грыжах небольшого размера, однако по ранее упомянутым причинам это нецелесообразно.

Вверх
Грыжи белой линии живота.

Эти грыжи чаще наблюдаются у мужчин 20-30 летнего возраста и выходят через щели в сухожильных волокнах белой линии живота, через которые в норме выходят сосуды и нервы.  Белая линия живота – это узкая сухожильная пластинка между прямыми мышцами живота, которая простирается по срединной линии от грудины до лобка. Грыжевые ворота обычно овальной или округлой формы, их диаметр колеблется от 1 до 12см, но чаще всего грыжевые ворота не превышают 5см. Нередко наблюдаются множественные грыжи белой линии живота.

В начале болезни грыжевое выпячивание может находиться в толще апоневроза, не выходить за его пределы и не сопровождаться никакими жалобами (бессимптомное течение). На этой стадии заболевания нередко через грыжевые ворота выходит предбрюшинный жир и только с течением времени – органы брюшной полости.

Различают надпупочные, околопупочные и подпупочные грыжи белой линии живота. При небольших грыжах вполне применима пластика местными тканями (методы Сапежко, Мэйо, которые применяются при пупочных грыжах) и даже под местной анестезией. В случае грыж белой линии живота средних и больших размеров предпочтение следует отдавать «ненатяжной» герниопластике.

Вверх
Послеоперационные грыжи


Данный вид грыж образуется после различных операций на органах брюшной полости. Причем чем больше рана и длиннее послеоперационный шов, тем выше вероятность развития грыжевого выпячивания. Образовавший после первичной операции рубец подвержен целому ряду воздействий давления и тяги (внутрибрюшное давление, сокращение мышц брюшного пресса). В некоторых случаях он не справляется с нагрузкой и тогда возникает грыжа.

Обычно послеоперационная грыжа формируется через 1-2 года  с момента проведения оперативного вмешательства. Грыжа существенно снижает качество жизни больного, принося иногда больше страданий, чем та болезнь, по поводу которой выполнялось оперативное вмешательство. Послеоперационные грыжи весьма разнообразны по форме и размерам грыжевых ворот, характеру изменений анатомических изменений мышц, апоневрозов, фасций передней брюшной стенки.

Предрасполагающими факторами для образование грыжи являются нагноение, воспаление операционной раны, чрезмерная физическая нагрузка на неокрепший рубец сразу после выписки из клиники, технические ошибки, допущенные хирургом в ходе первичной операции, снижение регенераторных способностей и защитных сил организма (пониженный иммунитет). Нельзя отрицать, что такие явления в послеоперационном периоде как сильный кашель, рвота, запоры плохим образом сказываются на неокрепшем рубце.

Чаще всего данный вид грыж возникает у пациентов с избыточным весом, особенно у женщин, поскольку для них характерна наследственная функциональная недостаточность поддерживающей ткани. Отягощающим моментом у больных с послеоперационными вентральными грыжами является наличие в рубцовых тканях очагов дремлющей инфекции (старый шовный материал). Кроме того, после первой операции органы брюшной полости часто интимно прирастают к послеоперационному рубцу, что значительно затрудняет работу хирургу.

У таких больных грыжесечение можно дополнить удалением избыточного жирового фартука (абдоминопластика). При грыжах средних и больших размеров операция проводится только под общим эндотрахеальным наркозом, поскольку необходимо максимально расслабить больного и произвести тщательную ревизию органов живота с рассечением спаек имеющихся в грыжевом мешке и брюшной полости.

Если дефект не очень велик и изменения  окружающих мышц незначительный - можно выполнить пластику местными тканями. При этом рубцово-изменённые края грыжевых ворот экономно иссекаются так как рубцы почти не срастаются между собой и в них находится старый шовный материалы, представляющие собой не что иное как очаги инфекции. Затем мышечно-апоневротические ткани, брюшина сшиваются между собой край в край, либо в виде дупликатуры (края перекрывают друг друга на 2-3 см как полы двубортного пиджака).

Однако основным недостатком подобных операций является большая травматичность и высокий процент рецидива заболевания (10-20%). Причем размеры повторно образующейся грыжи значительно больше первичной.

В последние годы предпочтение отдается пластике с использованием сетчатого протеза. Преимуществом таких вмешательств является высокая надежность, меньшая травматичность, короткие сроки послеоперационной реабилитации, высокое качество жизни больных в отдаленном периоде. При первом варианте после предварительной подготовки, края грыжевых ворот просто сшиваются между собой, а затем сверху, укрывая шов, пришивается полипропиленовая сетка. В других случаях сетчатый протез располагается и фиксируется под мышцами передней брюшной стенки. И в первом и во втором случаях сетка прикрепляется к малоизмененным тканям и берет на себя основную механическую нагрузку, предупреждая прорезывания швов и расхождение сшитых мышечно-апоневротических тканей. После применения данного варианта герниопластики количество рецидивов не превышает 2-5%. Поэтому в последние годы ненатяжная пластика является операцией выбора у больных с послеоперационными вентральными грыжами.

Травматические грыжи возникают в результате травмы, сопровождающиеся разрывом мышц, фасций, апоневроза живота без повреждения кожного покрова и брюшины.Вверх


  Надеемся, что наша информация будет Вам полезна.8-903-821-81-89
   Записаться на приём к Хирургам Рыбинской железнодорожной больницы можно по телефону ординаторской - (4855) 24-92-88
   Уважаемые пациенты для большего удобства размещаю свой сотовый телефон 8-903-821-81-89 Дунаев П. Г.
   Внимание! Пожалуйста звоните строго в рабочее время, желательно с 14.00 до 16.00

 

Мы ждем вопросов, отзывов и комментариев.
Ваши отзывы помогут нам, предоставлять медицинские услуги более качественно и удобно для Вас.

Внимание! Представленные материалы, являются информацией общего характера и не могут заменить квалифицированной консультации врача специалиста.